#!/usr/bin/perl ############################################### #FUNCIONES ESPECIFICAS DE FETALTEST:AUDITORIA ############################################### require 'ftestformularioV3.cgi'; print "Content-type: text/html\n\n"; &cabeceradepagina(); print < VIDEO-ATLAS FETAL

En este VIDEO-ATLAS FETAL se presentan una serie de vídeos que muestran imagenes relacionadas con el Diagnóstico Prenatal y la Medicina Fetal: imagenes ecograficas del feto normal, procedimientos diagnósticos o terapeuticos ecoguiados, e imagenes diagnóstcicas de la patología fetal o de hallazgos ecograficos fetales que puedan terner interés por su escasa frecuencia, por ser origen de confusión con verdadera patología, o por cualquier otro motivo médicamente relavante.

FETO NORMALPRIMER TRIMESTRE PRECOZSISTEMA NERVIOSO CENTRALCRANEOFACIAL
CUELLOTORAXCARDIOVASCULARDEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL
TUBO DIGESTIVOAPARATO GENITOURINARIOSISTEMA OSEO Y EXTREMIDADESTUMORES
ALTERACIONES SANGUINEASANOMALIAS CROMOSOMICASTRASTORNOS DEL CRECIMIENTO FETALPLACENTA Y CORDON UMBILICAL
LIQUIDO AMNIOTICO Y MEMBRANASGESTACION MULTIPLEPATOLOGIA MATERNAOTROS



  • FETO NORMAL


  • PRIMER TRIMESTRE PRECOZ

    Gestación Gemelar Monocorial a las 6 semanas
    AUTOR: Dr Domingo Ramos-Corpas

    La ecografía del primer trimestre precoz tiene varios objetivos: diagnosticar la gestación, determinar su adecuada localización intraútero, y determinar la edad gestacional, la vitalidad fetal y el número de fetos. En caso de gestación gemelar, además, tiene por objetivo determinar el tipo de gemelaridad (corionicidad y amnionicidad). Así, en las gestaciones bicoriales se observan dos sacos, cada uno de ellos con su correspondiente embrión y su correspondiente saco vitelino, en tanto que en las gestaciones monocoriales se observan ambos embriones dentro del mismo saco. Además, en las gestaciones monocoriales monoamnióticas suele haber un único saco vitelino, si bien, algunos estudios han puesto de manifiesto que en algunas gestaciones monocoriales monoamnióticas pueden observarse dos sacos vitelinos al comienzo de la gestación. El diagnostico de la corionicidad y amnionicidad es importante, pues de ello depende el riesgo de la gestación, que está ligado a complicaciones especificas de la monocorionicidad y la monoamnionicidad.

    El vídeo presenta la evaluación de una gestación precoz, de 6 semanas, en la que se observa un único saco gestacional con dos embriones y dos sacos vitelinos, que se interpretan como una gestación monocorial biamniótica. La evaluación de la frecuencia cardiaca fetal se realiza usando el modo M, para evitar el riesgo del uso del Doppler a estas edades gestacionales tan tempranas.


    Gran Saco Vitelino a las 10 semanas
    AUTOR: Dr Domingo Ramos-Corpas

    El saco vitelino es un órgano embrionario localizado en la cavidad exocelomica, que aparece ecograficamente como una estructura redonda y translucente que puede verse desde la semana 5 de gestacion, y cuyo tamaño va creciendo hasta la semana 10, en la que empieza su declinar hasta su desaparición completa tras la fusión del amnios y el corion hacia la semana 12. El saco vitelino hace funciones de hígado fetal en las primeras semanas de gestación, y deja de funcionar hacia la semana 8. Un saco vitelino grande (por encima del percentil 95) antes de la semana 8 de gestación puede estar asociado a un incremento del riesgo de aborto o de aneuploidia fetal. Sin embargo, en mi opinión, el tamaño del saco vitelino después de la semana 8 no tiene significado clínico alguno. Se presenta estudio ecografico transabdominal de un gran Saco Vitelino (mayor que el percentil 95) observado en la semana 10.


  • SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

    Espina Bífida - Meningocele.
    AUTOR: Dr Domingo Ramos-Corpas

    La espina bífida, o defecto de fusión de uno o varios arcos vertebrales posteriores, se clasifica en oculta o abierta, dependiendo de que el defecto esté o no, recubierto de piel. En la espina bífida abierta, se suele observar en el lugar del defecto una imagen quística, que puede contener solo liquido cefalorraquideo y meninges (meningocele), o puede contener, además, tejido nervioso, medula o raíces nerviosas (mielomeningocele). En el pronóstico de la espina bífida intervienen el tipo, la extensión y localización de la lesión, y la presencia o no de anomalías asociadas, que pueden originar un amplio espectro de discapacidades que afectan a la inteligencia y capacidad mentales, capacidad para la deambulación, capacidad para la continencia de heces y orina, etc. El diagnóstico prenatal ecografico de la espina bífida alcanza típicamente hoy al 92-95% de los casos, viéndose facilitado por la observación de los signos craneales ("signo del limón", "signo del plátano" y ventriculomegalia). El diagnóstico prenatal de la lesión es importante, además, para orientar a la gestante y su familia sobre el pronóstico de cara a la toma de decisiones.

    Se presenta la exploración ecografica prenatal de un caso severo de Espina Bifida - Meningocele. El vídeo se centra fundamentalmente en los hallazgos de la columna vertebral, si bien pueden verse también algunos signos cefalicos (signo del limón y ventriculomegalia). No se observaron alteraciones en los miembros inferiores.


    Ventriculomegalia leve a las 20 semanas.
    AUTOR: Dr Domingo Ramos-Corpas

    Se denomina ventriculomegalia (VM) a la dilatación del ventrículo lateral del cerebro. La medición de los ventrículos laterales del cerebro forma parte del estudio morfológico fetal a partir del segundo trimestre, y debe ser realizada cuidadosamente en un plano axial de la cabeza fetal obtenido a nivel de los cuernos frontales y del cavum septum peluccidum, colocando los punteros en el margen interno de las paredes lateral y medial del ventrículo, a nivel del glomus del plexo coroideo, y en dirección perpendicular al eje longitudinal del ventrículo. La anchura del ventrículo lateral se considera normal por debajo de 10 mm. Se denomina VM leve a una anchura ventricular entre 10 y 12 mm, VM moderada entre 12 y 15 mm y VM severa cuando sobrepasa los 15 mm. Se dice que la VM es aislada cuando no se observan ecograficamente otras anomalías morfológicas fetales ni otros marcadores de cromosomopatías asociados. La incidencia de VM leve se ha estimado en 1 de cada 1600 gestaciones, y representa un importante problema diagnóstico, pues aunque es un hallazgo aparentemente benigno puede asociarse a anomalías cromosómicas (fundamentalmente trisomía 21), infecciones congénitas (especialmente citomegalovirus), accidentes vasculares cerebrales o hemorragia y a otras anomalías cerebrales o extracerebrales. Por todo ello, el manejo de la VM debe incluir el estudio del cariotipo fetal, el despistaje de infecciones congénitas y la realización de un estudio morfológico pormenorizado.

    El riesgo de que un feto en el que se detecta VM aislada a las 20 semanas, presente después del nacimiento un retraso mental o psicomotor es una materia compleja y motivo de debate en la literatura científica reciente. Según trabajos publicados en 2010 (Melchiorre y cols, Chan y cols, Weichert y cols.), podemos concluir lo siguiente:

    1.- El riesgo de retraso mental o psicomotor cuando la VM es leve puede cuantificarse en el 6,1%, teniendo en cuenta que ese mismo riesgo en fetos que no presenten VM es del 5%. Es decir, la VM leve aislada parece incrementar muy poco el riesgo basal que tienen todos los fetos. En la mayoría de los casos, además, estos trastornos suelen ser leves.

    2.- No obstante, hay que tener en cuenta que la probabilidad de que la VM progrese (y se haga más severa) es del 15,7%, en cuyo caso el riesgo de retraso mental o psicomotor se incrementaría hasta el 17,8%.

    3.- También hay que tener en cuenta, que en el 12,8% de los casos, puede suceder que un feto con una VM que se consideró aislada a las 20 semanas, después presente otras alteraciones asociadas no detectadas anteriormente. En esos casos el riesgo de alteraciones mentales o psicomotoras se incrementa hasta el 91%.

    Por tanto, teniendo en cuenta todas las posibilidades comentadas, puede calcularse que el riesgo de que un feto con VM leve aislada, observada a las 20 semanas, desarrolle después del nacimiento una alteración mental o psicomotora es del 18,5%, que equivale a 1 de cada 5. O dicho de otro modo, el 81,5% de los fetos con VM leve aislada a las 20 semanas serán sanos, mientras que si no tuvieran dicha VM, serían sanos el 95%.


    Cavum Vergae a las 16 semanas
    AUTOR: Dr Domingo Ramos-Corpas

    El cavum Vergae fue descrito en 1851 por el italiano Andrea Verga, y es una extensión posterior del cavum septum pellucidum más allá del agujero de Monro y columnas del fornix. Aunque inicialmente fue descrito como ventrículo ("sexto ventrículo" o "ventrículo de Strambio") esta estructura no es estrictamente parte del sistema ventricular ya que no contiene líquido cefaloraquideo, Esta estructura está presente en el 30% de los recién nacidos y persiste en menos del 1% de los adultos. Por ecografía prenatal suele verse a partir de la semana 20, aunque con mayor frecuencia se observa en el tercer trimestre de la gestación. Su observación en ecografía prenatal no se cree actualmente asociada a mal pronostico. Aunque no está presente en todos los fetos, cuando se observa por ecografía prenatal puede ser malinterpretado como un quiste de la línea interhemisferica, de pronostico menos incierto.

    Se presenta estudio ecografico morfologico fetal por vía transabdominal a las 16 y 20 semanas que muestra la presencia del Cavun Vergae que es inusual a esta edad gestacional tan temprana.


    Quistes de Plexos Coroideos Aislados
    AUTOR: Dr Domingo Ramos-Corpas

    Los plexos coroideos, situados en los ventrículos laterales cerebrales, tienen la función de producir y mantener el liquido cefaloraquideo. En alrededor del 1% de todos los fetos estudiados ecograficamente entre las 15 y 24 semanas de gestación, se observan pequeños Quistes en los Plexos Coroideos (QPC), por lo que constituyen un hallazgo relativamente frecuente. Estos quistes se producen por el atrapamiento de liquido cefalorraquideo dentro de las glándulas que lo producen y suelen desaparecer espontáneamente alrededor de la semana 24 de gestación. En sí mismos, los QPC no pueden ser considerados patológicos, ya que se ha observado que, cuando no están asociados a otras patologías, no conllevan un mayor riesgo para la salud del feto durante el embarazo o del recién nacido tras el parto.

    La asociación o no a cromosomopatías de los QPC aislados continúa siendo un tema controvertido, debido a que en los estudios realizados existen demasiadas diferencias metodológicas que hacen imposible obtener conclusiones definitivas. Diferencias, por ejemplo, en el tamaño de los quistes incluidos en cada estudio (los ecografos antiguos tenían menos resolución que los actuales, y por tanto no alcanzaban a demostrar muchos de los quistes que ahora vemos), de la bilateralidad o unilateralidad, diferencias en las poblaciones estudiadas (de alto o bajo riesgo, cribadas o no previamente, etc), en la capacidad técnica de los ecografistas que no encontraron otras alteraciones (recuérdese la operador-dependencia de la ecografía obstétrica), etc., etc. Esta circunstancia hace extremadamente complejo ofrecer información rigurosa a la gestante, sin que esta cause más daño por la ansiedad que pueda generar en ella y su entorno familiar.

    De cara a ofrecer la información más objetiva posible sobre la asociación de los QPC con cromosomopatías, es necesario tener en cuenta tres factores:

    -Si son o no aislados: Uno de los trabajos metodologicamente más serios, concluyó que en gestantes no seleccionadas, el riesgo de cromosomopatías es 7 veces mayor cuando se observa un QPC aislado (es decir, no asociado a otras alteraciones morfológicas fetales) y 40 veces mayor si se acompaña de otras alteraciones morfológicas fetales. De ello se desprende que ante la observación de un QPC, el primer paso es realizar un detallado estudio morfológico fetal para descartar otras malformaciones asociadas. La observación de cualquier otro marcador de cromosomopatías, o de cualquier malformación fetal, hacen recomendable el estudio del cariotipo fetal.

    -La edad materna: el riesgo basal de cromosomopatías (tanto de trisomía 18 como 21, las dos que más se asocian a los QPC) se incrementa con la edad materna, por lo que es necesario tener en cuenta dicha edad para poder establecer el riesgo particular de cada gestante. En general, si la edad materna supera los 35 años, el riesgo resultante de la presencia de un QPC aislado es suficientemente elevado para hacer recomendable el estudio del cariotipo fetal.

    -El cribado previo de la gestante: si la gestante fue ya sometida a un cribado de cromosomopatías (sea ecografico y/o bioquímico) es necesario ajustar el riesgo basal de la gestante según los resultados de dicho cribado.

    Se presenta un caso de un llamativo quiste aislado de plexos coroideos (bilateral aunque asimétrico en cuanto al tamaño). En el vídeo se presenta también la negatividad de otros marcadores de cromosomopatías (presencia de hueso nasal, dos arterias umbilicales, ausencia de foco ecogenico, manos sin alteraciones, integridad del labio superior, ...).

  • CRANEOFACIAL

    Labio Leporino - Hendidura palatina.
    AUTOR: Dr Domingo Ramos-Corpas

    Labio leporino y hendidura palatina son dos malformaciones diferentes, que frecuentemente aparecen asociadas. Conjuntamente su incidencia se estima en 1 de cada 1000 nacidos vivos, y ocurre 2 veces más frecuentemente en el sexo masculino. Aunque la alteración facial es habitualmente aislada y tiene un excelente pronóstico funcional y estético mediante cirugía postnatal, se han descrito alrededor de 250 síndromes que se asocian a hendiduras faciales, por lo que en caso de diagnóstico de la alteración facial, el despistaje de otras malformaciones asociadas reviste una importancia pronóstica fundamental.

    Se presenta el diagnóstico prenatal de un caso de labio leporino unilateral, con hendidura palatina (no asociado a otras alteraciones morfológicas fetales), con ocasión del estudio ecografico morfológico fetal en la semana 20. Aunque las imágenes en 2D son suficientes para realizar el diagnóstico, este se complementa con el estudio en 4D.


    Micrognatia - Hipoplasia genital
    AUTOR: Dr Domingo Ramos-Corpas

    Se denomina micrognatia a una alteración del desarrollo de la mandíbula fetal caracterizado por un tamaño menor de lo normal. Habitualmente la micrognatia se asocia con retrognatia, o posición anormalmente retrasada de la mandíbula respecto al maxilar superior. El diagnóstico prenatal de micrognatia puede realizarse subjetivamente evaluando, en el corte mediosagital de la cara fetal, la relación geométrica entre la mandíbula y el resto del perfil fetal, o también de forma objetiva, mediante el uso de mediciones de ángulos e índices.

    La micrognatia puede responder a una causa mandibular primaria, o puede asociarse a enfermedades esqueléticas o neuromusculares que produzcan contractura fija de la articulación temporomaxilar, a alteraciones cromosomicas (fundamentalmente trisomía 18 y triploidias) o a una gran variedad de síndromes. De todas ellas, las alteraciones cromosomicas son la causa más frecuente, que han sido observadas en el 66% de los fetos con micrognatia. Por ello, ante el diagnóstico de micrognatia es imperativo realizar estudio del cariotipo fetal y una detenida evaluación fetal en busca de anomalías asociadas que permitan identificar un síndrome, aunque muchos de los síndromes a considerar presenten alteraciones muy sutiles o difíciles de observar en ecografía prenatal.

    Se presenta un caso de gestación gemelar bicorial - biamniotica estudiada en la semana 25, con motivo de la realización de una eco 4D, en la que uno de los gemelos presenta micrognatia e hipoplasia genital con cariotipo masculino normal.


  • CUELLO

    Medición de la Translucencia Nucal
    AUTOR: Dr Domingo Ramos-Corpas

    Entre la 10.? y la 14.? semanas de gestación, momento en que el sistema linfático fetal está en desarrollo y la resistencia de la circulación placentaria es alta, todos los fetos desarrollan una colección de líquido cuantificable ecográficamente en la zona de la nuca. Se denomina ?translucencia nucal? (TN) a la región sonoluscente situada en la parte posterior de la nuca fetal. El incremento de TN responde anatomopatológicamente a edema nucal, circunstancia que se asocia a muy variadas situaciones patológicas. La utilidad de la medida de la TN depende de la adhesión a la técnica estándar de medición descrita que comprende los siguientes aspectos:

    ?- Se debe usar un ecógrafo capaz de medir en décimas de milímetro, que disponga de opción cine y de buena capacidad de ampliación de la imagen (antes o después de congelarla).

    ?- La medición se debe realizar sobre una visión sagital del embrión. El feto debe estar en posición horizontal sobre la pantalla, debe verse claramente el perfil fetal, y debe estar en una posición natural, con la cabeza en línea con la columna vertebral, no flexionado ni en hiperextensión.

    ?- La imagen embrionaria debe estar ampliada, de modo que, idealmente, sólo debe incluir la cabeza fetal y la parte superior del tórax. La ampliación debe ser tan grande como sea posible y siempre tiene que ser tal que cada pequeño movimiento de los punteros produzca sólo 0,1 mm de cambio en las medidas, y ocupar, al menos, tres cuartas partes de la imagen.

    -? La medida debe realizarse en la zona más ancha de la translucencia y los punteros deben situarse sobre el límite interno del plano cutáneo y sobre el límite externo del plano subcutáneo.

    -? Es necesario diferenciar la línea formada por la membrana amniótica de la correspondiente a la piel fetal. En caso de duda, se debe esperar a que el feto realice un movimiento espontáneo que lo separe de la membrana amniótica o se puede provocar el movimiento del feto a través del abdomen materno. La posición del cordón umbilical alrededor del cuello fetal puede ser otra fuente de confusión, que es necesario evitar.

    Se presenta ejemplo de la técnica de medición de la Translucencia Nucal por vía transabdominal. Obsérvese la ampliación de la imagen, la visión del perfil fetal y la colocación de los punteros. También se muestra la evaluación de la presencia/ausencia de hueso nasal: puede observarse el denominado "signo igual" correspondiente a las líneas de la piel de la nariz y del hueso, y como este último es más ecorrefrigente que la línea de la piel.

  • TORAX


  • CARDIOVASCULAR

    Persistencia de la vena umbilical derecha
    AUTOR: Dr Domingo Ramos-Corpas

    El vídeo presenta un caso de persistencia de la vena umbilical derecha de tipo intrahepatico no asociada a otras anomalías. Se trata de un trastorno vascular que se observa con una frecuencia de aproximadamente 1 en 500 a 1 en 1200, y que cuando no se asocia a otras alteraciones morfológicas suele acompañarse de buen pronóstico. En el vídeo se observan los criterios diagnósticos de curso aberrante de la vena umbilical hacia el estomago y vesícula biliar situada medialmente a la vena umbilical. En el caso presentado existe conexión con el ductus venosus, por lo que se etiqueta como tipo intrahepatico. También puede observarse la distribución normal de las arterias umbilicales.


    Dextrocardia y Pielectasia Leve
    AUTOR: Dr Domingo Ramos-Corpas

    La Dextrocardia es una condición en la que el eje cardiaco apunta a la derecha, y debe ser distinguida de la dextroposición, en la cual el corazón es desviado hacia el hemitorax derecho como consecuencia de malformaciones extracardiacas que desvían el mediastino (como hernia diafragmática congénita, hidrotorax, secuestro pulmonar, enfermedad adenomatoidea quística, etc). El término dextrocardia describe solo la dirección del eje cardiaco y no contiene información sobre la organización de las cámaras cardiacas ni sobre la anatomía estructural del corazón. La dextrocardia puede acompañarse de situs solitus (cuando el resto de vísceras abdominales se localizan normalmente), de situs inversus (cuando estómago, hígado, etc. también están en el lado opuesto al normal) o de situs ambuiguous (cuando las vísceras abdominales se sitúan en la línea media). La dextrocardia fetal suele ser más frecuente con situs solitus (47%), seguida por situs ambiguous (30%) y situs inversus (23%). La dextrocardia con situs solitus y ambiguous suele asociarse más frecuentemente a otras malformaciones cardiacas, que las que se asocian a situs invuersus. Tambien pueden asociarse a malformaciones extracardiacas en todos los tipos de situs. Por tanto, ante la observación de una dextrocardia fetal es necesario realizar una evaluación pormenorizada de la anatomía fetal y una ecocardiografía, que permita determinar una aproximación pronóstica en cada caso. Para realizar adecuadamente el diagnóstico de las malposiciones cardiacas es necesario determinar correctamente cuales son los lados derecho e izquierdo del feto.

    Se presenta un caso de dextrocardia con situs solitus con una pequeña comunicación interventricular (y asociada a pielectasia leve bilateral) observado en la ecografía morfológica de la semana 20. Para la comprensión del vídeo se informa que el feto se encuentra en situación transversa dorso-posterior con el polo cefalico en el lado izquierdo del abdomen materno.


    Transposición de los Grandes Vasos
    AUTOR: Dr Domingo Ramos-Corpas

    Se denomina Transposición de los grandes vasos al cuadro clínico en el que la aorta emerge del ventrículo derecho y la arteria pulmonar lo hace del ventrículo izquierdo. La malformación se asocia frecuentemente a defectos de la pared interauricular o interventricular, y/o a estenosis de la arteria pulmonar. En la vida intrauterina, la malformación no conlleva un compromiso hemodinamico significativo para el feto, pero después del parto, en los casos en que no existe suficiente mezcla de sangre entre las circulaciones derechas e izquierda, se produce un rápido deterioro hemodinamico. Su incidencia se estima en 1 de cada 10000 recién nacidos vivos, y supone el 10% de los defectos cardiacos congénitos.

    Se presenta un caso de Transposición completa de los Grandes Vasos sin estenosis pulmonar ni comunicación interventricular, observada mediante ecografía morfológica fetal realizada a las 21 semanas. Agradezco al Dr Matias Elena la siguiente descripción del video: "Se observa un corte de cuatro cámaras que impresiona normal. En el corte de 5 cámaras se observa un vaso conectado al Ventrículo Izquierdo que se dirige al hombro derecho, pero rápidamente da ramas en ambas direcciones y cambia su dirección en forma brusca hacia la columna (ductus venoso). No se logra obtener el corte normal de 3 vasos (los vasos salen paralelos uno arriba del otro) y en el plano de 3 vasos + traquea se observa un solo vaso (el arco aórtico)+ la traquea + Vena Cava Superior (no se observa el ductus venoso que es inferior y paralelo al anterior). En la segunda parte del vídeo, se trata de obtener la típica imagen de salida de ambos vasos lado a lado (la mejor forma es un plano oblicuo en corte de cuatro cámaras en vista lateral, tangencial al tabique, manteniendo la visión de la punta del corazón pero elevando el plano para ver la salida de los grandes vasos). Es muy importante entender que si usamos planos axiales y paralelos para evaluar el corazón, no obtendremos esta imagen típica de los libros (de vasos saliendo lado a lado). Por lo tanto, este vídeo ilustra muy bien como se ve en planos axiales. Nunca lograremos observar los 3 vasos mas traquea. Esto es característico de transposición de los grandes vasos o la doble salida transpuesta".


    Bloqueo Auriculo-Ventricular
    AUTOR: Dr Domingo Ramos-Corpas

    La forma de Bloqueo auriculo-ventricular más frecuentemente visto durante la vida intrauterina es el bloqueo completo, o de tercer grado, que ocurre cuando existe una completa disociación de las frecuencias auricular y ventricular, por la ausencia completa de transmisión del impulso desde la aurícula al ventrículo. El Bloqueo Auriculo-Ventricular puede verse asociado a alteraciones morfológicas cardiacas, pero en más del 50% de los casos, la morfologia cardiaca es normal, y el bloqueo se asocia al paso trasplacentario de anticuerpos maternos en mujeres afectadas por enfermedades del tejido conjuntivo. Estos anticuerpos maternos se fijan a un antígeno presente en el tejido de conducción cardiaco provocando inflamación y fibrosis del sistema de conducción.

    Se presenta el estudio ecografico realizado a las 25 semanas en un caso de bloqueo auriculo-ventricular completo. La gestante presentó un S. de Sjögren, con anti-Ro y anti-SSL positivos, y antecedentes de un RN afecto de bradicardia (se detectó a las 30 semanas), y un feto muerto postparto con bloqueo ariculo-ventricular completo nacido a las 33 semanas, que falleció 48 horas tras la colocación neonatal de un marcapasos. En el estudio puede observarse ascitis, FCF a 50 lpm, balonamiento cardiaco, ausencia de flujo telediastolico en la arteria umbilical,...


  • DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL


  • TUBO DIGESTIVO

    Atresia Duodenal
    AUTOR: Dr Domingo Ramos-Corpas

    La atresia duodenal resulta de un fallo en la recanalización de la luz del duodeno, y ocurre aproximadamente en 1 de cada 10000 recién nacidos vivos. Aunque el diagnóstico ecografico prenatal puede realizarse desde las 20 semanas, la mayoría de los casos no se suelen diagnosticar hasta el tercer trimestre.

    Se presenta un caso de Atresia Duodenal aislada (no asociada a otras alteraciones morfologicas fetales). Como es habitual en estos casos, el diagnóstico se realizó hacia la semana 25, cuando la gestante solicitó ecografía en 4D. En la secuencia se observa la clásica imagen de la "doble burbuja gástrica". En los equipos actuales la imagen permite, no obstante, identificar perfectamente el estomago, píloro y duodeno preatresico. También se observa el peristaltismo de lucha.


    Hernia Diafragmatica Congenita
    AUTOR: Dr Domingo Ramos-Corpas

    La Hernia Diafragmatica Congénita (HDC) consiste en un defecto simple del diafragma que permite el paso de vísceras abdominales a la cavidad torácica. La presencia de vísceras abdominales en el tórax fetal produce compresión de las estructuras intratoracicas, afectando a su desarrollo y/o función. Los resultados de esta compresión pueden ser devastadores para el feto, originando su muerte antes del parto, o provocándole graves problemas clínicos en el periodo neonatal. La incidencia de HDC se estima entre 1 de cada 3000 a 1 de cada 5000 recién nacidos vivos. La etiopatogenia de la HDC es desconocida, aunque probablemente de origen multifactorial. La HDC puede presentarse de forma aislada, lo que ocurre aproximadamente en la mitad de los casos, o asociada a otras malformaciones estructurales, formando o no un síndrome específico, o asociada a alteraciones cromosómicas, y también se han descrito algunos casos asociados a consumo materno de medicamentos.

    La HDC se diagnostica prenatalmente en el 52 a 66% de los casos, y en las HDC complejas el diagnostico prenatal se produce en una significativamente mayor proporción de casos (72%) que cuando la HDC se presenta aislada (51%). El diagnóstico ecografico de la HDC se basa en la presencia de signos directos ( presencia de estomago, asas intestinales o hígado, dentro de la cavidad torácica, frecuentemente observados en el corte de las cuatro cámaras cardiacas) e indirectos (desplazamiento del corazón, eje cardiaco anómalo, desviación mediastínica o polihidramnios). La ecografia tambien contribuye a determinar el pronóstico fundamentalmente mediante dos signos: el índice pulmón-cabeza (conocido también como Indice de Metkus o por las siglas inglesas LHR, "Lung Head Ratio" y se obtiene a partir del producto de los dos mayores diámetros perpendiculares del pulmón derecho expresados en milímetros y medidos en el corte de las cuatro cámaras, dividido por la circunferencia cefalica expresada también en milímetros), que es un modo de evaluar el riesgo de hipoplasia pulmonar en la HDC izquierda y la observación de la presencia de hígado intratoracico.

    En el vídeo se puede observar como el estómago (y parte del intestino) se sitúan por encima del diafragma, en el tórax fetal, desplazando al corazón. Se completa el estudio midiendo el perímetro cefalico (mediante dos diámetros) y el área del pulmón (también mediante dos diámetros), para el cálculo posterior del índice pronóstico pulmón-cabeza (LHR).


    Oclusión Traqueal Fetoscopica - Hernia Diafragmática
    AUTOR: Dr Juan Carlos Santiago Blazquez

    La oclusión endotraqueal usando un balón de silicona colocado en la traquea mediante una broncoscopia fetal a través de un único puerto uterino de 5 mm. abordado mediante laparotomia, fue desarrollada por el grupo de San Francisco (Estados Unidos de America), y fue cuestionada y abandonada hace unos años.

    En Europa se usa un fetoscopio de diámetro más reducido (3,3 mm.) y se realiza la fetoscopia percutanea, mediante la técnica que se ha denominado con las siglas FETO (Fetoscopic Endoluminal Tracheal Occlusion), que es una técnica minimamente invasiva que reduce la morbilidad asociada a las complicaciones del parto pretérmino. Solo se seleccionan los fetos con mal pronóstico ("liver up" y un índice pulmón cabeza < 1). A pesar de que los resultados Europeos parecen alentadores, persiste el cuestionamiento del tratamiento prenatal de la HDC desde el otro lado del atlántico.

    El vídeo presenta un caso de Hernia Diafragmatica Congenita tratada por el Dr Juan Carlos Santiago Blazquez mediante oclusión traqueal por vía fetoscopica. El procedimiento se realizó en 2002, por lo que este vídeo tiene cierta relevancia histórica al ser probablemente el primer caso tratado con esta técnica en España. La primera parte del vídeo muestra el abordaje eco-guiado, en tanto que en la segunda se muestra la progresión del fetoscopio hasta alcanzar la carina, y consiguiente colocación del balón intratraqueal. Mi agradecimiento a mi colega y amigo Dr Santiago por la cesión de estas valiosas imágenes para este Video Atlas Fetal.

  • APARATO GENITOURINARIO

    Hidronefrosis Fetal Unilateral Grado 3
    AUTOR: Dr Domingo Ramos-Corpas

    Se denomina hidronefrosis a la dilatación de la pelvis o calices renales. La hidronefrosis es la alteración fetal más frecuentemente diagnosticada durante la gestación. Los riñones fetales pueden presentar cualquier grado de hidronefrosis. Para su descripción es útil usar el método estándar de la "Society for Fetal Urology", que a partir de la visión de las secciones máximas sagital y coronal del riñón, clasifica a la hidronefrosis en los siguientes grados:

    Grado 0. No dilatación.

    Grado 1. Sólo se observa dilatación de la pelvis, pero no de los cálices renales. Para su cuantificación es útil la medición del diámetro antero-posterior de la pelvis renal.

    Grado 2. Además de la dilatación de la pelvis renal, pueden verse algunos cálices dilatados.

    Grado 3. Todos los cálices renales están dilatados.

    Grado 4. Todos los cálices renales están dilatados, y además se extienden y protuyen dentro del parénquima, que se ve adelgazado. Es útil la medición del parénquima renal, entre el extremo de los cálices dilatados y la superficie renal. En el feto se suele considerar que el parénquima está adelgazado cuando mide menos de 3 mm.

    Cuando la hidronefrosis diagnosticada prenatalmente es aislada (no asociadas a otras alteraciones morfológicas fetales) su pronóstico depende del grado: así, las hidronefrosis grado 1 y 2 (o con diámetro antero-posterior de la pelvis renal menor de 12 mm) suelen resolverse espontáneamente en alrededor del 98% de los casos, en tanto que las más severas (grados 3 y 4 o con diámetro antero-posterior de la pelvis renal mayor o igual a 12 mm) suelen requerir corrección quirúrgica postnatal casi en la mitad de los casos.

    El vídeo presenta un caso de Hidronefrosis unilateral derecha aislada observada con motivo del estudio morfológico fetal a las 25 semanas. Se observa dilatación de los cálices renales y un diámetro anteroposterior de la pelvis renal derecha de 15 mm, en comparación con la izquierda, con diámetro normal. No se observa adelgazamiento del parenquima renal, que mantiene su ecogenicidad normal.


    Reflujo Vesico-Ureteral
    AUTOR: Dr Domingo Ramos-Corpas

    Se denomina reflujo vesicoureteral (RVU) al paso retrogrado de orina desde la vejiga hacia los ureteres, circunstancia que puede llegar a causar daño renal progresivo por la sobrecarga de volumen y presión y/o por infecciones urinarias recurrentes en la infancia. El diagnóstico de RVU solo suele realizarse tras el nacimiento, por medio de ureterocistograma miccional. En la época prenatal generalmente solo se observa hidronefrosis de grado leve-moderado.  La dilatación del tracto urinario fetal se observa ecograficamente en alrededor del 1% de los exámenes ecograficos rutinarios realizados en gestantes de la población general, por lo que constituyen una de las alteraciones morfológicas fetales más frecuentes, pero inespecífica de la patología subyacente. Alrededor del 15% de las dilataciones del tracto urinario observadas en estudios ecograficos prenatales están asociadas a Reflujo Vesico-ureteral (RVU) demostrado por ureterocistograma miccional postnatal. No obstante, en la literatura médica se han comunicado unos pocos casos en los que pudo realizarse el diagnóstico prenatal específico de RVU mediante la observación de los cambios recíprocos en las dimensiones de la vejiga urinaria y pelvis renales.

    La historia natural del RVU antenatal es algo diferente al detectado postnatalmente como consecuencia de infecciones urinarias de repetición. El RVU prenatal es más frecuente en fetos de sexo masculino ( 75% de todos los casos), se asocia frecuentemente a dilatación bilateral y daño renal congénito en el 60% de los casos, y presenta una mayor tasa de resolución espontanea, que es cercana al 20%. Además existe una correlación significativa entre el grado de dilatación y la incidencia de RVU. Para explicar esta diferente historia natural se ha sugerido que en la etiopatogenia de la enfermedad puede participar un retraso en la maduración del mecanismo de esfínter del cuello vesical, precisando mayores presiones miccionales.

    En el vídeo se presenta el caso de un feto de sexo masculino estudiado a las 39 semanas de gestación al que se observó, en primera instancia, una vejiga de 52 mm de diámetro longitudinal (por encima del percentil 95), y una hidronefrosis grado 3 (según clasificación de la Society for Fetal Urology (SFU) ) en riñón derecho, con un diámetro AP de la pelvis renal de >13 mm, y un riñón izquierdo con una hidronefrosis grado 2 (SFU) y un diametro AP de la pelvis renal de 11,5 mm. La cantidad de liquido amniótico era normal. A los pocos minutos, antes de finalizar el estudio, se observa que el feto había vaciado la vejiga, momento en el cual los diámetros AP de ambas pelvis renales presentan disminución de sus diámetros, siendo ambos de alrededor de 9.5 mm, y reducción de la dilatación calicial en riñón derecho, todo ello altamente sugerente de RVU.


    Riñón Multiquístico
    AUTOR: Dr Domingo Ramos-Corpas

    El Riñón Multiquístico es una forma extrema de displasia renal asociada con un uréter atresico. El riñón multiquístico presenta múltiples grandes quistes que le suelen dar aspecto de racimo de uvas. Suele ser unilateral, aunque se han descrito casos bilaterales, y no es raro observar otras anomalías en el riñón contralateral. Su frecuencia se cifra entre 1 en 1000 a 1 en 4000 recién nacidos vivos. Suele ser mas frecuente en varones (2 a 1).

    Se presenta estudio ecografico transabdominal, realizado a las 22 semanas, de un feto que presentó oligoamnios severo, displasia renal terminal en el riñón derecho y displasia renal multiquística en riñón izquierdo, con escaso relleno vesical. A diferencia de los casos de displasia multiquística unilateral con riñón contralateral sano, en este caso el pronóstico es ominoso, por la afectación bilateral y el muy probable desarrollo de los efectos del oligoamnios prolongado, como hipoplasia pulmonar, artrogriposis, etc.


    Ureterocele - Hidronefrosis unilateral
    AUTOR: Dr Domingo Ramos-Corpas

    El ureterocele es una dilatación quística de la porción intravesical del uréter, que se asocia en un 80-90% a un sistema colector duplicado unilateral. Habitualmente el uréter anómalo drena el polo superior del riñón afectado, que frecuentemente es displasico, y entra en la vejiga en el trígono, distalmente al uréter normal. Se denominan ureteroceles simples cuando se sitúan en la desembocadura normal en el trígono, y ectópicos cuando el orificio ureteral se sitúa fuera del trígono, usualmente en posición distal. El ureterocele tiene una incidencia de 1 en cada 5000 partos y es cinco veces más frecuente en el sexo femenino. La presencia de una membrana dentro de la vejiga se considera signo patognomónico.

    Se presenta un caso de diagnóstico prenatal de doble sistema excretor, que cursó con ureterocele, megaureter e hidronefrosis unilateral severa. Se observa la imagen del tabique vesical, y se llega a observar, como dato curioso, la desembocadura del megaureter en el ureterocele.


    Shunt vesico-amniótico - Valvas Uretrales
    AUTOR: Dr Juan Carlos Santiago Blazquez

    La causa de Obstrucción a la Salida de la Vejiga (OSV) (en inglés: "Lower Urinary Tract Obstruction" (LUTO) ) más común en el sexo masculino es la presencia de valvas uretrales posteriores, que consisten en una fina membrana de tejido que se deriva embriologicamente de restos del conducto mulleriano o de la membrana cloacal, y que habitualmente desaparecen entre la séptima y undécima semanas de gestación. Su incidencia se ha estimado entre 1 de cada 8000 y 1 de cada 25000 partos, representando el 10% de las anomalías urologicas diagnosticadas prenatalmente. Las valvas uretrales se forman en la uretra prostática, por lo que constituyen una alteración exclusiva del sexo masculino.

    La OSV condiciona acumulación de orina y marcada distensión de la vejiga fetal. Esta circunstancia produce hipertrofia e hiperplasia de los músculos lisos de la pared vesical, incremento de la presión intravesical y, eventualmente, reflujo vesico-ureteral e hidronefrosis progresiva, que puede condicionar la destrucción y atrofia del parénquima renal y la pérdida completa de la función renal. Una consecuencia secundaria de la OSV es el oligoamnios severo, e incluso anhidramnios, que puede resultar en la secuencia oligoamnios: hipoplasia pulmonar, deformidades esqueléticas, defectos por contractura de las articulaciones, presentaciones fetales anómalas y accidentes del cordón umbilical.

    El drenaje vesico-amniotico para la uropatía obstructiva baja en el feto se propuso en 1982. Requiere que la vejiga este llena. Se realiza bajo control eco-guiado insertando en la vejiga mediante vesicocentesis un pequeño catéter diseñado en forma de "doble cola de cerdo" para disminuir la probabilidad de su desplazamiento. Cuando es insertado, una de las colas de cerdo se aloja en el interior de la vejiga y la otra en la cavidad amniótica. La técnica no es sencilla, pues en la primera década de su uso sólo un 10% de los drenajes se colocaban adecuadamente en el primer intento.

    Este video ha sido cedido amablemente por mi amigo, colega y colaborador Dr Juan Carlos Santiago Blazquez. El caso corresponde a un feto de sexo masculino al que aproximadamente a las 21 semanas se diagnosticó un cuadro de valvas uretrales posteriores, con el correspondiente cortejo de megavejiga, hidronefrosis bilateral y oligoamnios. La intervención consistió en la colocación eco-guiada de un shunt vesicoamniotico.

  • SISTEMA OSEO Y EXTREMIDADES

    Pie equinovaro
    AUTOR: Dr Domingo Ramos-Corpas

    Se denomina pie equinovaro, talipes equinovarus, pie bot o pie zambo, a uno de los más comunes defectos congenitos, con una prevalencia de 1 a 3 por 1000 recién nacidos vivos. El pie se encuentra fijado por tres alteraciones: talón equino y varo, pie medio en supinación y antepie en adducción. Entre los factores que se asocian a la aparición de talipes se incluyen alteraciones neuromusculares (artrogriposis, distrofia miotonica congénita, defectos del tubo neural), síndromes genéticos, cromosomopatías (trisomía 18), alteraciones del volumen del líquido amniótico (oligoamnios), síndrome de banda amniótica, gemelaridad, factores hereditarios y amniocentesis realizada antes de la semana 14. Según un reciente estudio, cuando se diagnostica prenatalmente un talipes aislado, hay que tener en cuenta que aproximadamente un 10% de los individuos tendrán un pie normal o una mínima deformidad que sólo requerirá un tratamiento mínimo, en tanto que entre el 10 y el 13% de los casos, tendrán postnatalmente un talipes complejo, asociado a otras anomalías estructurales o neurologicas no detectadas.

    Se presenta un caso de diagnostico prenatal ecografico pie equivaro unilateral, no asociado a otras anomalias, en un feto de 25 semanas.


    Agenesia de Cúbito Izquierdo
    AUTOR: Dr Domingo Ramos-Corpas

    Se presenta un caso de diagnóstico prenatal en la semana 20 (mediante ecografía 2D y 4D) de agenesia de cúbito izquierdo aislada (no asociada a otras alteraciones morfologicas fetales).

  • TUMORES


  • ALTERACIONES SANGUINEAS

    Anemia Fetal - aloinmunizacion Rh
    AUTOR: Dr Domingo Ramos-Corpas

    La causa más frecuente de anemia fetal es la alloinmunización materna contra los eritrocitos fetales, cuya causa primaria es la sensibilización materna al antígeno D del sistema de grupos sanguíneos Rhesus (Rh).

    Aunque se han descrito numerosos signos ecográficos indirectos que permitirían sospechar la anemia fetal (aumento del grosor placentario, hepatomegalia, esplenomegalia, aumento del perímetro abdominal, engrosamiento de la vena umbilical, polihidramnios...), estos signos no se han mostrado capaces de predecir la severidad de la anemia, por lo que el papel de la ecografía clásica en la valoración del estado fetal en la alloinmunización se limita, prácticamente, al establecimiento de la edad gestacional y la detección de hidrops.

    La idea de que en los fetos anémicos se producen cambios hemodinamicos, secundarios fundamentalmente a la disminución de la viscosidad sanguínea, ha llevado a investigar la posible correlación entre diferentes parámetros Doppler, medidos en distintos puntos del árbol circulatorio fetal, con la concentración de hemoglobina o el hematocrito fetal. Entre los parámetros estudiados, la medición Doppler del pico de velocidad máxima en la arteria cerebral media (VM-ACM) ha resultado ser el mejor test no invasivo para diagnosticar la anemia fetal. La valoración de la VM-ACM puede realizarse con un ángulo cercano a cero entre el haz ultrasónico y la dirección del flujo sanguíneo, ha mostrado baja variabilidad inter- e intra-observador, cuenta con nomogramas disponibles que la relacionan con la edad gestacional, y se ha establecido su relación inversa con la concentración de hemoglobina fetal. Un punto de corte de 1.50 Múltiplos de la Mediana (MoMs) de la VM-ACM consigue predecir la anemia fetal moderada y severa, en fetos no sometidos a transfusiones previas, con un 100% de sensibilidad y un 88% de especificidad.

    Se presenta el estudio ecografico de una gestante Rh negativa aloinmunizada al factor Rh, con título de anticuerpos superior a 1/128. El estudio ecografico realizado en la semana 21 muestra derrame pericardico y discreto hidramnios. El estudio doppler de la velocidad máxima de la arteria cerebral media (con ángulo 0 de insonación) muestra una velocidad de 52,7 m/s, que corresponde a 1.97 Múltiplos de la Mediana según los valores de referencia de Mari y cols.. (lo que hizo sospechar una concentración de hemoglobina de aproximadamente 6 g/dl). La anemia severa se confirmó mediante cordocentesis, que se siguió de tratamiento con trasfusiones intravasculares fetales seriadas hasta el parto.

  • ANOMALIAS CROMOSOMICAS

    Síndrome de Down a las 12 semanas
    AUTOR: Dr Domingo Ramos-Corpas

    Se presenta un caso de diagnóstico prenatal de Síndrome de Down a las 12 semanas. El feto presentó un edema nucal de 4,1 mm con sus correspondientes "tabiquitos", e incluso dilatación de los linfaticos yugulares (lo que la escuela USA denomina "higroma quístico", aunque para la escuela inglesa es únicamente una translucencia nucal aumentada). La presencia de tal hallazgo (independientemente de otros factores como la edad materna o la presencia o ausencia de otros marcadores de cromosomopatías) puede ser considerada como indicación para el estudio del cariotipo fetal, que en este caso confirmó la trisomía 21.

    Un estudio que evaluó la historia natural de estos Higromas Quísticos observados en el primer trimestre, (Malone y cols. First-trimester septated cystic hygroma: prevalence, natural history, and pediatric outcome. Obstet Gynecol 2005;106(2):288-94.), concluyó que su asociación a cromosomopatías (51%), malformaciones estructurales mayores (34%) y mortalidad perinatal (8%) es significativamente peor que las asociadas al mero incremento de la translucencia nucal.


    Síndrome de Down ? Sonograma genético
    AUTOR: Dr Domingo Ramos-Corpas

    Se denomina "sonograma genético" al estudio ecografico prenatal que se realiza en el segundo trimestre de la gesatción con el objetivo de evaluar el riesgo de que el feto esté afectado de una cromosomopatía, especialmente de Síndrome de Down. En el sonograma genético se evalúa la presencia de marcadores mayores y menores. Se denominan marcadores mayores a algunas malformaciones (atresia duodenal, malformaciones cardiacas, etc) que frecuentemente se asocian a cromosomopatías, en tanto que los marcadores menores están constituidos por ciertos hallazgos que, sin ser propiamente malformaciones fetales y sin tener consecuencias fisiopatologicas en si mismos, son proporcionalmente más frecuentes en las cromosomopatías. Se han descrito multitud de marcadores menores, entre los que se incluyen pliegue nucal aumentado, foco ecogenico cardiaco, hipoplasia del hueso nasal, fémur o humero cortos, quiste en los plexos coroideos, ausencia de la falange intermedia del quinto dedo de la mano, etc. Actualmente se considera que la presencia de un marcador mayor, o de 2 o más marcadores menores, suponen un riesgo de cromosomopatías lo suficientemente elevado como para justificar la realización del estudio del cariotipo fetal.

    Se presenta el diagnóstico prenatal de un caso de Síndrome de Down (Trisomía 21) con ocasión de la ecografía morfológica de la semana 20 (sonograma genético), en una gestante que no se había sometido a cribado de cromosomopatías en el primer trimestre. El feto presentaba quiste bilateral de plexos coroideos, foco ecogenico cardiaco, pliegue nucal mayor de 6 y hueso nasal en el percentil 9?. Por otro lado, la longitud de fémur y húmero eran normales, no había pielectasia ni otros marcadores, y no se apreciaron malformaciones o marcadores mayores. El hallazgo ecografico de más de un marcador menor de cromosomopatías llevaron a ofrecer el estudio del cariotipo fetal, cuyo resultado fue trisomía 21.


    Talipomano bilateral a las 12 semanas en un caso de Trisomía 18.
    AUTOR: Dr Domingo Ramos-Corpas

    La trisomía 18 fue descrita por Edwards en 1960. Con una incidencia que varia desde 1 en 3086 a 1 en 6806 recién nacidos, es el segundo síndrome cromosomico en frecuencia. Los fetos afectados por este síndrome presentan una gran letalidad intrauterina, por lo que su incidencia en el primer trimestre es mayor. La Trisomía 18 se asocia a diferentes malformaciones, y la media de supervivencia de los neonatos es de 14,5 días. En el primer trimestre, los hallazgos ecograficos más frecuentemente observados en la T18 son Translucencia Nucal incrementada, ausencia o hipoplasia del hueso nasal, onfalocele, postura anormal de las manos, megavejiga y anomalía en el corte de las cuatro cámaras cardiacas.

    Se presenta el hallazgo ecografico aislado de talipomano bilateral en un feto estudiado morfologicamente mediante ecografía transabdominal a las 12 semanas. Realizado el estudio del cariotipo fetal resultó en una trisomía 18 o síndrome de Edwards.


    Polidactilia + labio leporino, a las 12 semanas
    AUTOR: Dr Domingo Ramos-Corpas

    La extensión de la ecografía de 12 semanas para el cribado del síndrome de Down y otras cromosomopatías está permitiendo la observación precoz de alteraciones morfológicas fetales que antes solo se diagnosticaban más tardíamente en la gestación.

    Se presenta estudio ecografico fetal realizado a las 12 semanas de un feto con varias alteraciones morfológicas: labio leporino (con prolabio protuyente), polidactilia e incremento de la Translucencia Nucal. Aunque probablemente estas alteraciones están asociadas a una cromosomopatía, la gestante rechazó el estudio del cariotipo fetal.

  • TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO FETAL


  • PLACENTA Y CORDON UMBILICAL

    Arteria Umbilical Única
    AUTOR: Dr Domingo Ramos-Corpas

    El cordón umbilical contiene normalmente 3 vasos: 2 arterias y una vena. Sin embargo, en aproximadamente 1 de cada 200 fetos solo se observa una única arteria umbilical, circunstancia que, tradicionalmente, se ha asociado a un riesgo incrementado de anomalías cromosómicas y estructurales, así como a resultados perinatales adversos. El diagnóstico de Arteria Umbilical Unica se realiza por ecografía obteniendo una imagen de una sección transversal del cordón umbilical en la que se observan directamente los vasos, o bien, observando como sólo una arteria umbilical rodea la vejiga urinaria antes de entrar en el cordón. El diagnóstico ecografico es más preciso en la ecografía del segundo o tercer trimestre, pues en la ecografia de las semanas 11 y 14 solo se detectan alrededor del 50% de los casos. El significado clínico de la Arteria Umbilical Unica (AUU) es actualmente controvertido. Actualmente parece existir evidencia sobre todo lo siguiente:

    • La AUU se asocia con relativa frecuencia a malformaciones (principalmente genitourinarias y cardiacas). Cuando se asocia a otras malformaciones, el riesgo de cromosomopatías está incrementado (mucho más cuando el numero de malformaciones asociadas es alto), y por tanto es recomendable, en estos casos, realizar estudio del cariotipo fetal.
    • La frecuente asociación a malformaciones cardiacas puede hacer recomendable realizar estudio ecocardiografico fetal, aunque las mayoría de las malformaciones asociadas suelen ser detectadas mediante el estudio morfológico fetal simple.
    • Cuando la AUU está aislada, es decir, no asociada a otras malformaciones fetales, la probabilidad de que el feto padezca una cromosomopatía es escasa, por lo que no parece justificado recomendar estudio del cariotipo fetal.
    • La AUU aislada parece estar asociada a una mayor probabilidad de que la gestación se complique con Restricción del Crecimiento Intrauterino, oligoamnios o hidramnios, por lo que es conveniente realizar una monitorización seriada de la gestación hasta el término.

    Se presenta el diagnóstico ecografico de Arteria Umbilical Unica aislada en un feto observado con motivo de una ecografía 4D a las 25 semanas.


    Evaluación de los vasos de cordón en las semanas 11 a 14.
    AUTOR: Dr Domingo Ramos-Corpas

    El diagnóstico de Arteria Umbilical Unica (AUU) se realiza por ecografía obteniendo una imagen de una sección transversal del cordón umbilical en la que se observan directamente los vasos, o bien, observando como sólo una arteria umbilical rodea la vejiga urinaria antes de entrar en el cordón. El diagnóstico ecografico alcanza una gran precisión en el segundo o tercer trimestre. Sin embargo, se ha observado que en la ecografia de las semanas 11 a 14 existe una gran probabilidad de pasar inadvertida la AUU (en el 50% de los casos) o de diagnosticarla erróneamente (en más del 60% de los casos). Mientras que el fallo en diagnósticar la AUU en el primer trimestre puede deberse en parte a que la atrofia de la arteria suceda en etapas posteriores de la gestación, el diagnóstico erróneo de la AUU solo puede ser debido a una incorrecta valoración propiciada por dificulatades técnicas ligadas al hábito corporal materno, posición fetal, etc. En el primer trimestre el escaso grosor del cordón no permite evaluar directamente en número de vasos existentes en un asa libre del mismo, por lo que es imprescindible observar las dos arterias umbilicales en su porción intra-abdominal mediante doppler color, a su paso rodeando la vejiga, y es probable que la inclinación del eje del cuerpo fetal conduzca a la obtención de imágenes en las que erróneamente sólo se advierta uno de los dos vasos existentes, llevando a un sobrediagnóstico de AUU. Para evitar este error, es necesario modificar el ángulo de insonación hasta obtener una imagen simétrica de ambos lados de la vejiga.

    Se presenta una evaluación del número de vasos del cordón umbilical en un feto de 13 semanas. En primer lugar se presenta una imagen de un asa libre de cordón, dibujado con doppler color, para mostrar que la resolución ecografica habitual no permite distinguir el numero de vasos a ese nivel. Posteriormente se obtienen imágenes de un corte transversal de la vejiga con distintos ángulos de insonación, para demostrar como en algunos de tales ángulos, se puede obtener una imagen errónea de una AUU. El adecuado ángulo de insonación permite detectar que realmente están presentes ambas arterias umbilicales.


    Placenta Gelatinosa
    AUTOR: Dr Carlos Elorza

    Los ecografistas denominamos placenta gelatinosa (Jelly-Like placenta, de los anglosajones) a unas placentas grandes (con una media de grosor entre 30-40 mm), que suelen presentar una disminución de la ecogenicidad, y que durante la compresión abdominal se observa en ellas un movimiento como si fuera un gel. Algunos estudios anatomo-patológicos han intentado esclarecer la histología de este hallazgo ecografico, y se ha observado que a veces corresponden a un Trombo-hematoma subcorial, otras a depósitos masivos de fibrina, pero en una gran proporción de casos no respondían a lesión patológica alguna. Por otro lado, estudios clínicos han observado que este tipo de placenta se observa con relativa frecuencia en gestaciones de fetos con restricción del crecimiento intrauterino, trastornos hipertensivos gestacionales y patología materna autoinmune.

    Presentamos el vídeo de una placenta gelatinosa en grado extremo, en la que se ve un cierto movimiento gelatinoso espontaneo dentro de la placenta, que no es captado por el power doppler. Este vídeo es cortesía del Dr Carlos Elorza (Argentina) quien me comunica personalmente que ve con cierta frecuencia este hallazgo en gestantes que viven en una localizada área geográfica de su país que es frecuentemente sometida a tratamientos agrícolas aéreos con agroquímicos. En palabras del Dr Elorza, los fetos con este hallazgo placentario suelen cursar con una intensa y precoz Restricción del Crecimiento Intrauterino, que finaliza casi invariablemente en óbito fetal intraútero si no se somete a la gestante precozmente a tratamiento anticoagulante y antiagregante plaquetario.


    Corioangioma
    AUTOR: Dr Domingo Ramos-Corpas

    El Corioangioma es un tumor vascular benigno de la placenta, que suele ser pequeño, encapsulado, intraplacentario y único, y representa el tumor más frecuente de la placenta, con una prevalencia estimada del 1%. Cuando son pequeños suelen pasar desapercibidos en el estudio ecografico prenatal, son asintomáticos y no suelen complicar la gestación. Cuando su tamaño es de 4 cm o mayor se habla de corioangiomas gigantes, que si suelen ser diagnosticados ecograficamente y pueden complicar la gestación hasta en dos tercios de los casos, asociándose, por mecanismos etiopatogenicos todavía mal conocidos, a restricción del crecimiento intrauterino, polihidramnios, anemia fetal, circulación hiperdinamica e hidrops fetal, responsables de un alta tasa de mortalidad perinatal (de hasta un 30-40%).

    El diagnóstico ecografico de corioangioma se realiza cuando se observa una masa placentaria circunscrita, que presenta abundante flujo vascular en el estudio con Doppler color. Una vez realizado el diagnóstico es necesario evaluar la cantidad de liquido amniótico, el perfil de crecimiento fetal, descartar la coexistencia de anemia mediante estudio doppler de la velocidad máxima de la arteria cerebral media, y evaluar la función cardiaca fetal. En vista de la asociación del corioangioma a mal resultado perinatal, cuando se observa el desarrollo de complicaciones puede estar indicado, en función de la edad gestacional y gravedad de las mismas, la finalización de la gestación o el tratamiento prenatal (amniodrenaje para reducir polihidramnios, transfusión intravascular fetal cuando se asocie anemia, o el bloqueo de la vascularización del tumor, mediante inyección de esclerosantes o coagulación láser endoscopica o transcutanea).

    El vídeo presenta un caso de corioangioma de 5 x 3 cm, con abundante vascularización, que se compara en algunas secuencias con la escasa vascularización de un pequeño mioma intramural observado en la misma gestante. Así mismo, se presenta la evaluación doppler de la arteria cerebral media. El caso estudiado cursó sin complicaciones.

  • LIQUIDO AMNIOTICO Y MEMBRANAS

    Hoja Amniótica
    AUTOR: Dr Domingo Ramos-Corpas

    Se denomina "hoja amniótica" en una gestación unifetal a una membrana reflectante con espesor mensurable que, unida a la placenta por uno de sus extremos atraviesa la cavidad amniótica, con un borde libre que ondula, sin fijarse al feto, el cual mantiene su capacidad para moverse sin restricciones y no presenta deformidades asociadas.

    Su incidencia se ha estimado en el 0,45% de los embarazos simples observados ecograficamente entre las 12 y 28 semanas, y se ha asociado etiológicamente a hemorragias en el primer trimestre, sinequias uterinas preexistentes (por antecedente de enfermedad pélvica inflamatoria o de legrados uterinos). Aunque en general se considera que este es un hallazgo benigno, su presencia se ha asociado a una mayor tasa de partos por cesárea (muchas veces por presentación fetal anómala), y a algún caso de muerte fetal intraútero.

    Estas "hojas amnióticas" no deben confundirse con el síndrome de banda amniótica, de patogenia poco clara, y en el que existe una fijación de la banda amniótica al feto, al que constriñe y puede producir una amplia variedad de alteraciones morfológicas de distinto grado de severidad, incluyendo amputaciones de miembros.

    En el vídeo se observa a una hoja amniótica típica, en un feto de 16 semanas, que se mueve libremente y no presenta fijaciones a la hoja amniótica. Es muy importante evitar la confusión de la hoja amniótica con el síndrome de banda amniótica, porque esa confusión puede originar ansiedad innecesaria en la gestante, e incluso conducirla a una decisión de interrupción voluntaria del embarazo por información errónea.

  • GESTACION MULTIPLE

    Gemelo Evanescente
    AUTOR: Dr Domingo Ramos-Corpas

    Se habla de "Gemelo Evanescente" para describir aquella circunstancia en la que se pudo demostrar ecograficamente la presencia de una gestación gemelar en el primer trimestre de la gestación, pero que finalmente solo llega un feto al momento del parto. Este "misterioso" evento se debe a que cuando la muerte de un gemelo sucede tempranamente en el embarazo, durante el primer trimestre, el embrión fallecido es reabsorbido, de manera que al final del embarazo no queda prueba macroscópica alguna de que la gestación hubiera sido inicialmente gemelar. La frecuencia del gemelo evanescente no está claramente establecida, aunque se estima que si se han llegado a ver mediante ecografía dos embriones, la pérdida de uno de ellos puede ser tan frecuente como el 38%, cuando la concepción se produce tras el uso de Técnicas de Reproducción Asistida, y del 7,3% en gestaciones espontaneas. En ambos tipos de concepción, la proporción de pérdidas de uno de los gemelos va disminuyendo conforme avanza la edad gestacional. Actualmente es difícil predecir la posterior viabilidad de una gestación gemelar diagnosticada tempranamente, aunque pueden ser signos sospechosos de pérdida de uno de ellos la discordancia creciente en la longitud del embrión (conocida como CRL) o la observación de bradicardia en uno de los embriones. Cuando la pérdida de uno de los embriones se produce antes de la semana 12, el pronóstico del gemelo superviviente es bueno, independientemente de la corionicidad. La pérdida posterior a la semana 12 no suele asociarse a reabsorción completa del feto (que puede quedar convertido en lo que se conoce como "feto papiraceo"), y entonces la corionicidad si constituye un factor clave en el pronóstico, siendo peor para el feto superviviente de una gestación monocorionica. Desde el punto de vista del control posterior de la gestación, hay que tener en cuenta la circunstancia de que el "gemelo evanescente" se asocia a un perfil alterado de los marcadores bioquímicos de cromosomopatías del primer trimestre (especialmente de la PAPP-A), por lo que es preferible, en estos casos, realizar el cribado combinado de cromosomopatías del primer trimestre en base sólo a la edad materna y marcadores ecograficos.

    En el vídeo se presenta una gestación gemelar bicorial (se observa el signo lambda) estudiada en la semana 15, en la que el feto superviviente tiene una ecobiometria acorde a la edad gestacional, en tanto que se observa un gemelo inerte con una longitud correspondiente aproximadamente a 9 semanas y media de gestación. En estudios seriados de la misma gestación se pudo comprobar el proceso de reabsorción completa del embrión fallecido.


    Síndrome de transfusión gemelo a gemelo
    AUTOR: Dr Juan Carlos Santiago Blazquez

    El síndrome de transfusión gemelo a gemelo es un cuadro patológico congénito que se ha estimado que complica de manera específica al 15% de las gestaciones múltiples monocoriales. La fisiopatología de este síndrome está condicionada por la existencia de anastomosis placentarias que comunican los sistemas circulatorios de ambos fetos, originando un desequilibrio hemodinámico de carácter progresivo entre ellos. Cuando se diagnostica antes de la viabilidad fetal y solo se instaura una conducta expectante, tiene una elevada tasa de mortalidad que puede alcanzar al 60 -100% de ambos gemelos. Este hecho impone la necesidad de una terapia invasiva, aunque con las actuales técnicas terapéuticas solo se consiga la reducción de la mortalidad perinatal hasta el 30-50%.

    Sólo en unos pocos centros terciarios se dispone de experiencia en algunas de las técnicas propuestas para el tratamiento de este síndrome, que incluyen la realización de amniodrenaje (amniocentesis seriadas para drenar el polihidramnios del gemelo receptor), la ablación mediante láser de las anastomosis placentarias bajo control fetoscopico, y otras menos extendidas, como el feticidio mediante la ligadura del cordón umbilical, la extracción de sangre del gemelo receptor mediante cordocentesis y la septostomía (punción intencionada de la membrana amniótica que separa a ambos gemelos).

    Se presenta un caso de coagulación láser de anastomosis placentarias en un síndrome de transfusión gemelo a gemelo en estadío III de Quintero, realizada hacia las 20 semanas por el Dr Juan Carlos Santiago Blazquez, que amablemente ha cedido las imágenes. En la primera parte del vídeo se muestra ecograficamente la disposición de ambos gemelos (con el hidramnios del receptor y el oligoamnios del donante, que aparece con la típica imagen de "feto araña"), así como el abordaje del fetoscopio para acceder a la superficie placentaria. Ya bajo visión fetoscopica, en la segunda parte se muestran algunos momentos de la exploración de la superficie placentaria, en búsqueda de las anastomosis, y posterior coagulación láser de algunas de ellas.

  • PATOLOGIA MATERNA

    Hideronefrosis Gestacional
    AUTOR: Dr Domingo Ramos-Corpas

    Se estima que más del 80% de las gestantes desarrollan cierto grado de hidronefrosis (dilatación de la pelvis y cálices renales) durante el segundo trimestre de la gestación, que suele ser bilateral pero más pronunciada en el lado derecho y que suele desaparecer durante el puerperio. Esta hidronefrosis, que se ha llegado a llamar "fisiologica", resulta de la compresión del uréter entre el útero grávido y el borde de la pelvis materna (linea terminalis), por lo que no se produce en gestantes cuyos ureteres no cruzan dicho borde pélvico (por ejemplo, en el riñón pélvico). En la mayoría de los casos la Hidronefrosis Gestacional suele cursar de forma asintomática, y suele disminuir con cambios posturales que mejoren el drenaje urinario (por ejemplo, adoptando un decúbito lateral sobre el lado menos afectado). No obstante, puede ser responsable de dolor localizado en fosas renales durante el embarazo. También puede complicarse con infección ascendente del tracto urinario y originar un cuadro de pielonefritis severa, e incluso se han publicado casos de ruptura renal, con formación de urinoma perirenal. En general responde bien al tratamiento conservador, pero en casos sintomáticos severos o en presencia de complicaciones puede tratatarse mediante la inserción de un catéter ureteral.

    El vídeo presenta un caso de Hidronefrosis Gestacional severo, observado en una gestante de 34 semanas que consultó de urgencias por dolor en Fosa Renal Derecha.


  • OTROS





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